Procon-MT multa operadora de plano de saúde por cobrança de coparticipação de pacientes autistas

A coordenadora de Relacionamento com os Municípios e Educação para o Consumo, Valquíria Souza, explica que a multa resulta de processo administrativo aberto no órgão em setembro de 2021, após pais de crianças autistas denunciarem à imprensa e ao Procon Estadual sobre cobrança de taxa extra, mudanças de valores e cobranças retroativas de terapias, sessões e consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, nutricionistas e de home care.

O Procon Estadual solicitou documentos à operadora de plano de saúde e, após a análise, constatou 11 infrações ao Código de Defesa do Consumidor (CDC) e à legislação vigente. Entre elas está a cobrança de coparticipação tendo por base o valor de notas fiscais avulsas de prestadores de serviços de saúde, ao invés da cobrança de acordo com a tabela de honorários do médico, conforme estabelecido em contratos firmados com consumidores.

“Essa infração foi constatada em 18 contratos e em 10 de 11 minutas de contratos fornecidos pela Unimed”, destaca o coordenador de Fiscalização, Controle e Monitoramento de Mercado do Procon-MT, Ivo Vinícius Firmo.

Outra infração comprovada pelos fiscais do Procon foi a cobrança de valores exorbitantes, restringindo o acesso aos serviços.

“Identificamos um consumidor que recebeu cobrança de mais de R$ 35 mil reais de coparticipação relativos a dois meses, e outro cobrado em mais de R$ 50 mil reais. Esse tipo de cobrança, com valores extremamente altos, induz o consumidor a erro, pois faz com que ele evite ou não utilize a cobertura do plano”, salienta o coordenador.

Foram verificadas, também, o descumprimento de prazos para o atendimento em consultas com especialistas; de resposta às solicitações de atendimento registradas pelo Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC) e do prazo de resposta conclusiva às demandas dos beneficiários registradas pelo canal da Ouvidoria do fornecedor.

A equipe do Procon verificou, ainda, irregularidades como insuficiência de atendimento e falta de agenda para terapias na rede credenciada; ausência de informações sobre valores da “Tabela de Honorários Médicos Vigente”; violação do princípio da boa-fé e alteração sem aviso prévio da forma de cobrança; encaminhamento de proposta de quitação de dívida com cobrança de juros acima do limite legal; além de veiculação de informação incorreta sobre o prazo de cobrança de coparticipação e descumprimento de determinação do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor (SNDC) para apresentar tabela de honorários médicos vigentes.

Na análise dos documentos, o Procon constatou que, entre janeiro e setembro de 2021, mais de 130 prazos de atendimento foram descumpridos, sendo que um consumidor, por exemplo, ficou 70 dias úteis sem atendimento. Já com relação ao descumprimento do prazo de resposta às solicitações de atendimento junto ao SAC da empresa, foram analisadas 363 reclamações sobre atendimento em fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.

“Desse total, 145 reclamações tiveram prazo de resposta descumpridos”, informa Ivo Firmo, alertando que a operadora de plano de saúde deve responder as demandas do SAC em cinco dias úteis, mas que o Procon constatou reclamações em que a resposta da operadora foi realizada com mais de 30 dias úteis.

Os fiscais do Procon analisaram 363 reclamações registradas no Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC) da empresa e 111 reclamações na Ouvidoria da operadora, 11 minutas de contrato relativas a oferta dos planos de saúde, 32 cópias de contratos celebrados com beneficiários, 1.354 cobranças de coparticipação de 293 beneficiários realizadas no mês de junho/2021, e de 336 beneficiários no mês de julho/2021.

Onde reclamar
Em Mato Grosso, registre a reclamação pelo Procon “online”, por meio do WhatsApp. O número para contato é (65) 99228 3098. Informe o nome da empresa.

 A reclamação pode ser feita também de forma presencial na sede do Procon, ou em qualquer um dos postos de atendimento: